Dres. Benderly M, Boyko V, Goldbourt U
American Journal of Cardiology 106(3):297-304, Ago 2010
Introducción
Los autores de este trabajo se propusieron investigar la asociación a largo plazo entre el índice de masa corporal (IMC) y la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria (EC). También analizaron la posible interacción entre el IMC y los factores de riesgo cardiovascular (CV) conocidos o las comorbilidades en relación con la mortalidad.
Métodos
Entre febrero de 1990 y octubre de 1992 se evaluaron 15 524 pacientes de 45 a 74 años con antecedentes de EC, de los que 12 529 (81%) eran hombres, para participar en el estudio de prevención secundaria aleatorizado y controlado Bezafibrate Infarction Prevention (BIP). En 12 446 hombres se disponía de los datos referidos a peso y altura. A los 9 170 hombres con niveles de colesterol total (CT) < 270 mg/dl (7 mmol/l), colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 45 mg/dl (1.16 mmol/l) y triglicéridos (TG) < 300 mg/dl (3.39 mmol/l) se les indicaron modificaciones dietarias y se los citó a una segunda visita. Los datos referidos a la mortalidad a largo plazo se obtuvieron del registro de la población israelí en julio de 2004, los que estaban completos en 11.992 casos (96.2%). Se recurrió al Israel National Cancer Registry para determinar casos de cáncer.
En la primera evaluación se midió y pesó a los participantes y se calculó el IMC mediante la división del peso (kg) por el cuadrado de la altura (m2). La presencia de hipertensión (HTA) se definió a partir de la referencia de los pacientes o su detección por parte de los médicos, y la de diabetes (DBT), por la referencia de los pacientes o por el uso de fármacos hipoglucemiantes. Los hombres que habían dejado de fumar > 1 mes antes de la selección se consideraron ex-fumadores, mientras que los que habían dejado < 1 mes antes o seguían fumando, como fumadores. La capacidad funcional se determinó con base en la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). El síndrome metabólico (SM) se diagnóstico a partir de los criterios del Adult Panel Treatment III, por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: HDLc < 40 mg/dl (1.04 mmol/l), TG > 150 mg/dl (1.69 mmol/l), presión arterial > 135/85 mm Hg, glucemia > 110 mg/dl (6.11 mmol/l) y un IMC > 28 kg/m2 (en vez de la circunferencia de cintura). La clasificación de los IMC se basó en los criterios de la Organización Mundial de la Salud, con la subsiguiente división en rangos de peso normal y sobrepeso. Debido a que el estudio sólo incluyó 32 hombres con IMC < 18.5 kg/m2, estos se agruparon dentro del rango inferior de normalidad (IMC < 20 kg/m2).
La velocidad de filtrado glomerular (FG; ml/min/1.73 m2) se estimó mediante la fórmula derivada del grupo de estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Se contaba con los niveles de creatinina en 6 279 de los 12 466 invitados a la segunda visita. Para las estimaciones multivariadas de los hazard ratios se utilizó como referencia el grupo con IMC entre 23 y 24.99 kg/m2.
Las variables incluidas en los modelos fueron edad, antecedentes de infarto de miocardio (IAM), DBT, arteriopatía periférica, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), niveles de HDLc, de colesterol no-HDL y presión arterial sistólica. Para evaluar las posibles interacciones entre los factores de riesgo CV y el IMC, se reiteraron los análisis con cada factor y sin él.
Resultados
El IMC de la mayoría de los 12 466 hombres con EC incluidos en el análisis variaba entre 23 y 29.99 kg/m2 (de 23 a 24.99 kg/m2 en el 22%; de 25 a 26.99 kg/m2 en el 26%; de 27 a 29.99 kg/m2 en el 26%). El 10% tenían IMC de 20 a 22.99 kg/m2 y el 14% eran obesos, con IMC > 30 kg/m2. Sólo 148 hombres (1%) tenían IMC < 20 kg/m2 (en 32 casos, < 18 kg/m2).
La media de edad fue de 59.4 años en los pacientes delgados (IMC < 20 kg/m2), y de 60.1 en aquellos con IMC de 20 a 24.9 kg/m2, y se reducía de manera lineal a medida que aumentaba más el IMC (p para la tendencia lineal = 0.001), así como se elevaba la frecuencia de determinados factores de riesgo CV. Esta relación con el IMC también se vio en los pacientes obesos en el caso de la HTA (p para la tendencia < 0.0001), de la DBT (p para la tendencia < 0.0001), CT, TG y HDLc (relación inversa). La prevalencia de los ex-fumadores también fue mayor entre los de IMC más alto.
La cantidad de componentes del SM varió entre 1 en los pacientes con IMC < 20 kg/m2 (rango intercuartil 1 a 2) y 4 en los obesos. Otros factores como la EPOC, antecedentes de accidentes cerebrovasculares (ACV) y hábito de fumar fueron más frecuentes en los hombres delgados y en los obesos que en los del rango medio de IMC (una asociación con forma de J).
No se detectaron diferencias significativas entre los subgrupos en relación con la presencia de enfermedad aterosclerótica previa (IAM o ACV). Si bien los pacientes con IMC < 25 kg/m2 tenían más posibilidades de presentar deterioro funcional (clase funcional > II de la NYHA), la frecuencia de éste aumentó en forma paralela a la de los valores del IMC. La detección de cáncer antes o dentro de los 6 meses de evaluación fue algo mayor en aquellos con IMC < 23 kg/m2 que en quienes tenían un IMC > 23 kg/m2.
El período de seguimiento fue de alrededor de 12 años (rango intercuartil 9.9 a 13.2), lo que corresponde a 128.995 pacientes-años. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad en todo el grupo adoptaron un patrón en forma de U, es decir con los valores más altos en los pacientes delgados y en los obesos, y los menores en aquellos con IMC entre 23 y 24.99 kg/m2. Los ajustes adicionales por posibles factores de confusión no modificaron sustancialmente estos resultados, a no ser por una leve atenuación en las dos categorías más altas del IMC. Luego de realizados los ajustes multivariados, el riesgo acumulado de mortalidad resultó similar en los distintos subgrupos analizados (IMC de 20 a 29.99 kg/m2). Los hombres con IMC < 23 kg/m2 tuvieron los peores pronósticos de supervivencia a lo largo del período de seguimiento. Aquellos que eran inicialmente obesos (IMC > 30 kg/m2) presentaron una supervivencia similar a la de quienes tenían IMC entre 23 y 29.99 kg/m2 en los primeros años de ese período, pero esto se revirtió después (hazard ratio a los 12 años, intervalo de confianza 95%, 1.15 a 1.42).
En líneas generales, en cada subgrupo de IMC el riesgo de mortalidad ajustado por edad aumentaba en presencia de cada factor de riesgo analizado. Los pacientes delgados mostraban un pronóstico especialmente desfavorable si fumaban o tenían antecedentes de IAM o insuficiencia renal. La asociación entre el IMC y la mortalidad seguía teniendo forma de U en la mayoría de los subgrupos.
En los pacientes con antecedentes de IAM, la asociación adoptaba una forma cuadrática, y en aquellos con angina, una lineal. Las tasas más altas de mortalidad se observaron en relación con un IMC < 20 kg/m2; a medida que éste se incrementaba, esas tasas descendían, para después aumentar otra vez. El riesgo de mortalidad en los hombres con IMC entre 25 y 26.99 kg/m2 se asemejaba al del grupo de referencia (IMC entre 23 y 24.99 kg/m2).
La mayor parte de los participantes de este análisis (67%) tenían sobrepeso u obesidad. El IMC mostró una asociación transversal monotónica con una cantidad de factores de riesgo (edad, DBT, hábito de fumar y componentes del SM). El menor riesgo se comprobó en aquellos pacientes delgados y el mayor, en los obesos. A pesar de esto, los autores hallaron una asociación en forma de U entre el IMC y las tasas de mortalidad ajustadas por edad en 12 años de seguimiento. En la población analizada, los IMC entre 23 y 24.99 kg/m2 se asociaron con las menores tasas de mortalidad. Luego de ajustes multivariados, el riesgo fue similar al encontrado en los pacientes con IMC entre 20 y 29.99 kg/m2, sin diferencias significativas entre los subgrupos.
Estos resultados coinciden con los de un metanálisis reciente con datos de 388.622 pacientes, que informó poco aumento en la mortalidad por todas las causas en personas con sobrepeso, y un incremento moderado en aquellas con obesidad. El Prospective Studies Collaboration arrojó resultados similares.
La mayor mortalidad señalada en los sujetos delgados podría deberse a causalidad inversa o a un sesgo temporal, mientras que el bajo peso podría reflejar enfermedades preexistentes como la caquexia cardíaca asociada con insuficiencia cardíaca o EPOC. Esta última se relaciona con pérdida de peso y es muy prevalente en pacientes delgados y con arteriopatía periférica. En este estudio, los autores hallaron que el diagnóstico de cáncer previo al inicio o dentro de los 6 meses de iniciado fue levemente más frecuente en los participantes delgados; y si bien la mayor prevalencia de EPOC y tabaquismo se detectó al momento de la primera evaluación en los hombres delgados, luego de los ajustes por estas variables el riesgo asociado con bajo peso no se modificó.
Se han publicado diversos informes acerca de una relación inversa entre el IMC y la mortalidad en pacientes con EC, cuyos motivos no son claros. Tal vez la obesidad confiera cierta protección en el período siguiente a un evento agudo o a un procedimiento (a los que se refieren la mayoría de dichos informes), pero se asocie con un incremento del riesgo en el largo plazo, como se señala en otros numerosos trabajos. El efecto protector inicial podría relacionarse con la función del tejido adiposo de reservorio de células progenitoras adultas capaces de transformarse en cardiomiocitos o células endoteliales. Los autores también postulan que la presencia de obesidad incentiva tratamientos más agresivos, lo que resulta en un mejor pronóstico a corto plazo.
Se valoró la posibilidad de que las diferencias en la asociación del IMC y la mortalidad dependiese de otros factores de riesgo; la existencia de cada factor estudiado ocasionó efectos deletéreos sobre la supervivencia, especialmente en los pacientes delgados, cuyo pronóstico fue mucho más desfavorable en presencia de tabaquismo, insuficiencia renal o antecedentes de IAM. La caquexia secundaria a enfermedad podría explicar la paradoja de la obesidad en personas con EC.
La pérdida de peso inmediatamente después de un IAM parece asociarse con mayor mortalidad. Estos resultados no descartan los beneficios posibles derivados de un descenso ponderal controlado por modificaciones del estilo de vida, como se ha informado en diversos estudios.
Los autores señalan como ventajas de la presente investigación su carácter prospectivo, el período de seguimiento prolongado y que los IMC se calcularon con los datos objetivos y no con los referidos por los participantes. Como limitaciones, reconocen que el IMC, si bien útil como predictor a nivel poblacional, no es una medida directa de la composición corporal y no permite distinguir la localización o el tipo de grasa, lo que podría reducir su capacidad predictiva de riesgo. El IMC sería más preciso en los extremos de su distribución (delgadez y obesidad). En los rangos intermedios, es importante tomar en cuenta la distribución y características de la grasa corporal. Las ventajas del IMC son su accesibilidad y precisión, a diferencia de la medición de la circunferencia de cintura, que puede variar entre diferentes observadores, además de que tampoco permite la distinción entre grasa abdominal visceral y subcutánea.
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