Dres. Lanas F, Avezum A, Yusuf S y colaboradores
SIIC
Circulation 115(9):1067-1074, Mar 2007
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo occidental. En 1990 se estimó que el 26% de los fallecimientos en América Latina obedecía a enfermedad cardiovascular. En esta parte del mundo se produjeron, en las últimas décadas, cambios demográficos, epidemiológicos y nutricionales importantes, atribuibles al crecimiento económico, la urbanización y la reducción de la mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas. Al mismo tiempo, la expectativa de vida aumentó en forma considerable.
Aunque diversos estudios anteriores describieron la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, poco se conoce sobre la prevalencia de enfermedad coronaria en América Latina. El INTERHEART, señalan los autores, es una investigación internacional, de casos y controles, diseñada para determinar la influencia de los factores de riesgo convencionales y nuevos sobre la frecuencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en todo el mundo. Secundariamente se estimó el riesgo atribuible poblacional (RAP) para todos los factores y su combinación en diferentes regiones. En los 52 países participantes (6 de ellos de América Latina) fueron incluidos aproximadamente 15 000 pacientes y un número semejante de controles. En este artículo se analizó específicamente la influencia de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en la aparición de IAM en América Latina.
Métodos
Fueron incluidos pacientes con un primer IAM y controles similares en edad y sexo, evaluados en la Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Guatemala y México. Los sujetos fueron incorporados en el transcurso de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas, con características electrocardiográficas típicas. El diagnóstico se confirmó mediante la determinación enzimática y la evolución de los cambios en el electrocardiograma. Se excluyeron los individuos con shock cardiogénico, antecedente de enfermedad cardiovascular y enfermedades crónicas que pudieran afectar los factores de riesgo. Por cada caso se reclutaron 1 o 2 controles sin historia de enfermedad cardiovascular o dolor torácico con el ejercicio. Mediante un cuestionario estructurado se obtuvo información acerca de los factores demográficos, el estado socioeconómico (educación e ingresos), el estilo de vida (tabaquismo, actividad física, patrones nutricionales), los factores psicológicos (depresión, estrés y eventos de la vida, entre otros), sobre la historia personal y familiar de enfermedad cardiovascular y acerca de los factores de riesgo (hipertensión, diabetes). También se valoró la estatura, el peso y la relación entre la circunferencia de la cintura y de la cadera (CCC).
Resultados
Entre 1999 y 2003 fueron evaluados 1 237 pacientes con IAM y 1 888 controles. El 74.9% de los sujetos era de sexo masculino y la edad promedio fue de 59 años. Las mujeres tenían 5.4 años más que los hombres. La edad al momento del primer IAM fue menor en sujetos de origen latino o aborigen en comparación con pacientes de otros grupos étnicos, esencialmente europeos (59.8 años y 64.6 años, respectivamente, p < 0.001).
En el grupo control, los factores más frecuentes de riesgo y los RAP fueron la obesidad abdominal y el tabaquismo. Los factores asociados más fuertemente con IAM fueron la percepción permanente de estrés total y el antecedente de hipertensión; sin embargo, los mayores RAP fueron la obesidad abdominal, la relación anormal entre la concentración de apolipoproteína (Apo) B y ApoA-1 y el tabaquismo. La obesidad abdominal fue más importante en América Latina en comparación con el resto del mundo. Se observaron diferencias marcadas en los RAP entre los países de América Latina en términos de obesidad abdominal, estrés permanente y cociente entre ApoB y ApoA-1.
El factor de riesgo más importante en los controles fue la obesidad abdominal. En conjunto, el 48.6% de este grupo se ubicó en el tercilo superior en comparación con el 31.2% de los participantes de otros países. La prevalencia de tabaquismo actual y pasado fue del 48.1% en el grupo control (semejante al observado en otros países). El tercer factor de riesgo más frecuente fue la dislipidemia: el 42% de los controles estuvo en el tercilo superior en comparación con el 32% en los países restantes del INTERHEART. Se detectó hipertensión en el 29.1% de los sujetos de América Latina y en el 20.8% de los individuos de otros países. El 43.8% refirió consumo diario de frutas y vegetales pero sólo el 22% manifestó realizar ejercicio regularmente (estas frecuencias fueron similares a las registradas en la población mundial del INTERHEART).
El estrés permanente y el antecedente de hipertensión fueron los factores más asociados con el IAM, seguidos en frecuencia por la diabetes y la obesidad abdominal. El estrés permanente se asoció con un odds ratio (OR) de 2.81, mientras que en sujetos con varios períodos de estrés, el OR fue de 2.03; el OR en participantes con sólo algunos períodos de estrés fue de 1.2. El estrés financiero también se asoció con mayor riesgo de IAM (OR: 1.38) y el antecedente de 2 o más eventos de estrés en el año previo se acompañó de un OR de 1.22. La depresión mostró un OR de 1.17 (más bajo que el observado en otras regiones), mientras que el nivel educativo y los ingresos económicos no se asociaron con el IAM.
En comparación con los no fumadores, los ex fumadores presentaron un OR de 1.53; los fumadores actuales de 1 a 19 cigarrillos diarios tuvieron un OR de 2.46, mientras que en los sujetos que fumaban más de 20 cigarrillos por día en el momento del estudio, el OR fue de 9.07. Asimismo, se observó un aumento gradual del riesgo con la mayor concentración de ApoB y de ApoA; al considerar el quintilo inferior como comparación, el OR fue de 1.28 en el segundo, de 1.44 en el tercero, de 2.29 en el cuarto y de 2.76 en el quinto. El consumo diario de frutas y vegetales y la actividad física regular redujeron el riesgo en 37% y 33%, respectivamente. El consumo de alcohol no se asoció con el IAM. El estilo de vida saludable –sin tabaquismo, con ejercicio regular y consumo habitual de frutas y de verduras– se acompañó de un OR de 0.25, un fenómeno que indica que la mayor parte de los factores de riesgo de IAM se pueden evitar con cambios en el estilo de vida.
Después del ajuste por edad, los OR fueron más altos en las mujeres respecto de los varones en términos de CCC (mujeres 4.10, hombres 2.02), relación entre la ApoB y la ApoA-1 (3.4 y 2, respectivamente), diabetes (3.52 y 2.23, en igual orden) e hipertensión (3.68 y 2.55). La asociación fue más fuerte en varones en términos de estrés permanente (OR de 1.97 y 3.22 para mujeres y hombres, respectivamente). El efecto del tabaquismo, la depresión, el ejercicio y el consumo de frutas y vegetales sobre el riesgo de IAM fue similar en los 2 sexos.
La obesidad abdominal fue el factor más importante de riesgo en América Latina; el RAP promedio para la región fue de 48.5%. Le siguieron, en frecuencia, la relación anormal entre la ApoB y la ApoA-1 (40.8%) y el tabaquismo (38.4%). La influencia asociada con estos 3 factores fue de 77.6%. La hipertensión, el estrés y la falta de ejercicio fueron de importancia intermedia (32.9%, 28.1% y 28%, respectivamente). La diabetes fue el factor de menor influencia en virtud de su escasa prevalencia.
Los RAP para la mayoría de los factores de riesgo fueron semejantes de un país a otro; las diferencias se registraron fundamentalmente en aquellos que ejercieron menor influencia, como la depresión, el consumo de alcohol y la ingesta de frutas y de vegetales. El RAP de la CCC fue el que mostró discrepancias más amplias entre las regiones: 16.6% en Chile hasta valores superiores al 50% en los otros países; algo parecido sucedió con el estrés permanente: 12% en Chile y 15.4% en Colombia, respecto de 41.7% en la Argentina y 43.8% en Brasil. El RAP de la relación entre los niveles de ApoB y de ApoA-1 fue mayor en la Argentina (67.6%) y Brasil (57%) en comparación con Colombia (37.4%) y Chile (35.2%).
Al comparar los RAP de América Latina con los de otros países que participaron en el INTERHEART (con edad promedio y distribución por sexo similares), las diferencias más notorias se observaron en el estrés permanente (28.1% en América Latina contra 7.8% en los demás países), la CCC anormal (48.5% en comparación con 30.2%) y la hipertensión (32.9% y 22%, respectivamente). El efecto protector del alcohol observado en otros países no se registró en América Latina. La diabetes, la depresión, el ejercicio y el consumo de frutas y verduras tuvieron una importancia semejante.
Discusión
Los hallazgos del estudio confirman que los factores de riesgo más importantes en América Latina, a juzgar por los RAP, son la obesidad abdominal, la dislipidemia, el tabaquismo y la hipertensión. Los autores mencionan que en un estudio previo, realizado en la Argentina, Cuba, México y Venezuela se encontró una asociación independiente entre el IAM y el colesterol total, la hipertensión, el tabaquismo y la diabetes. Asimismo, los resultados del Acute Myocardial Infarction Risk Factor Assessment in Brazil mostró resultados similares a los del INTERHEART: el tabaquismo, la diabetes, la CCC, el antecedente familiar de enfermedad coronaria, el nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) y la hipertensión fueron los principales factores de riesgo. En general, los hallazgos coinciden con los del INTERHEART en relación con el RAP para IAM en la región.
La importancia de la obesidad abdominal como factor de riesgo de IAM en América Latina podría obedecer a los cambios que se generaron recientemente en la región: la mejoría del estado socioeconómico se acompañó de mayor expectativa de vida, de mayor urbanización y de aumento de la prevalencia de obesidad. Estas modificaciones se reflejaron en la elevada frecuencia de obesidad, hipertensión, diabetes y sedentarismo en el grupo control. La CCC estuvo en el tercilo más alto en el 30% de todos los controles y en el 46.8% de los controles de la muestra de América Latina; la prevalencia más alta, del 61.2%, se observó en Brasil. Los hallazgos coinciden con los del International Clinical Epidemiology Network, que mostró que la obesidad es más prevalente en América Latina que en Asia.
En las últimas décadas crecieron los indicios de que ciertos factores psicológicos se asocian con enfermedad cardiovascular. El estrés y la depresión son difíciles de definir objetivamente, dado que pueden participar de manera aislada o en combinación y el efecto puede aparecer a lo largo de la vida, situaciones que complican su valoración. A pesar de las limitaciones de la mayoría de los trabajos que analizaron las consecuencias de los factores psicológicos sobre la salud cardiovascular, la información en conjunto sugiere una relación entre la ansiedad y la depresión y la enfermedad coronaria. En el presente trabajo, los pacientes con estrés permanente o que sufrieron varios períodos de estrés en sus vidas presentaron riesgo más alto de IAM. No obstante, esta observación, añaden los autores, debe interpretarse con cautela dado que los sujetos con IAM pueden referir más estrés. En América Latina, la depresión se acompañó de riesgo moderado de IAM (OR: 1.17), semejante al detectado en la población total del INTERHEART. Por el contrario, a diferencia de lo que se comprobó en el resto del mundo, no hubo una relación entre el estado socioeconómico y el IAM.
El 9% de los controles refirió antecedente de diabetes; la alta frecuencia podría relacionarse con el aumento en la expectativa de vida, la obesidad y el sedentarismo. Aunque el LDLc es uno de los factores de predicción más fuertes de IAM, los niveles pueden modificarse en las primeras etapas que siguen al evento. En cambio, la concentración de ApoB no se modifica en este período y refleja mejor la cantidad de partículas de lipoproteínas aterogénicas; por el contrario, la ApoA-1 se asocia con las partículas de alta densidad, antiaterogénicas. Los datos en conjunto sugieren que la determinación de estos marcadores es un parámetro que predice mejor la aparición de eventos coronarios en el futuro. En el estudio INTERHEART, el cociente entre ambas lipoproteínas tuvo el RAP más alto para IAM.
La prevalencia de tabaquismo descendió en muchos países y aumentó en otros tantos, en especial en zonas con recursos escasos o intermedios y sobre todo en personas jóvenes y en mujeres. En sujetos de más de 15 años, la prevalencia de tabaquismo varía entre 24.1% en Paraguay a 66.3% en República Dominicana. La frecuencia es del 35.1% a 40.0% en hombres y del 19.1% a 25.4% en mujeres.
El consumo regular de frutas y verduras –un factor protector– es una costumbre habitual en América Latina, mientras que la actividad física tiende a ser escasa: la proporción de personas físicamente activas es baja. La falta de protección del consumo de alcohol puede atribuirse a las variaciones en el tipo de bebida que se ingiere en las diferentes regiones.
En América Latina, el RAP asociado con varios factores de riesgo puede clasificarse en 3 categorías: factores con consecuencias importantes (RAP de más del 38%), entre ellos, obesidad abdominal, dislipidemia y tabaquismo; factores con influencia moderada (RAP del 12.9% a 33%), como hipertensión, diabetes y falta de actividad física regular, y factores con efecto leve –consumo de alcohol, depresión y consumo de frutas y vegetales–. El RAP total de todos estos factores es alto, del 88%, incluso después de dejar de considerar al estrés, el RAP total es del 86%, una situación que sugiere que las estrategias de intervención específicas podrían evitar la mayoría de los episodios, al menos en América Latina.
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