Dres. Hannah J Durrington, Charlotte Summers
BMJ 2008;336;1429-1433
A pesar del advenimiento de la penicilina, la neumonía sigue siendo una causa importante de mortalidad en todo el mundo. En este artículo se hace una revisión, sobre todo de los cambios en la etiología, estratificación de la gravedad y tratamiento antibiótico.
¿Qué es la NAC y cómo se diagnostica?
La British Thoracic Society (BTS) la define como la presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa, que es manejada como neumonía y es la razón principal de consulta en los servicios de salud. Sin embargo, cuando no se dispone de la radiografía esta definición puede dejar de ser útil. La revisión de estudios que usaron definiciones clínicas basadas en los síntomas y signos comprobó que las definiciones alternativas son inferiores a la radiografía para diagnosticar la neumonía.
¿Cuál es la incidencia de NAC?
La incidencia anual de NAC en el Reino Unido es 5-11 casos/1.000 adultos de la población. Esta incidencia no puede ser extrapolada a otras poblaciones debido a que la atención sanitaria varía mucho en todo el mundo. La incidencia de la enfermedad varía con la edad, siendo mayor en los niños muy pequeños y los ancianos.
¿Cuáles son los organismos causantes de la NAC?
Los datos de estudios prospectivos de observación realizados en hospitales universitarios del Reino Unido muestran en el 75% de los casos puede hacerse el diagnóstico microbiológico. En la práctica, fuera de los trabajos clínicos, la tasa de diagnóstico microbiológico es mucho menor, aproximadamente 10-20%. El organismo causante más común es el Streptococcus pneumoniae. La incidencia de organismos menos comunes es variable y depende de la zona geográfica, el contexto sanitario y la disponibilidad de pruebas diagnósticas confiables.
| Causas comunes de NAC tratadas en diferentes centros de salud en orden de incidencia Pacientes ambulatorios
Pacientes internados
Unidad de terapia intensiva
|
La neumonía atípica se refiere a la neumonía causada por organismos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp. Un estudio con pacientes de 21 países comprobó que el 22% de los casos de NAC con identificación del germen estaba causado por organismos atípicos, lo cual indica que pueden ser más comunes de lo que se pensaba.
¿Cómo cambió la etiología de la NAC?
Aunque no hay evidencia de cambios importantes en la etiología de la NAC en todo el mundo, han emergido nuevas cepas de organismos previamente identificados que, en el futuro, pueden tener consecuencias globales.
Vacunación antineumocócica
En 2000, en Estados Unidos se aprobó el uso de una vacuna conjugada heptavalente contra el neumococo. La vacuna se recomendó para todos los niños menores de 2 años y algunos niños mayores en condiciones de “alto riesgo”. La absorción de la vacuna en ese país en 2004 fue del 73%. La enfermedad neumocócica invasiva en los niños y adultos vacunados y no vacunados desminuyó entre 1999 y 2004 (de 3.485 casos en 1930 a 1.930 en 2004). La disminución en las personas no vacunadas indicó que los niños eran los reservorios principales de la enfermedad y que la inmunidad directa puede ser importante en esta condición. Las tasas de insensibilidad a los antibióticos de los serotipos cubiertos por la vacuna también cayeron pero la incidencia de serotipos no cubiertos por la vacuna aumentó (“reemplazo de la enfermedad”), en particular las cepas insensibles a la penicilina, alcanzando el 312%. Por otra parte, desde que comenzó la inmunización han aparecido nuevas “vacunas de escape recombinantes.” El aumento en la incidencia de cepas no cubiertas por la vacuna, su mayor resistencia a los antibióticos y la emergencia de recombinantes puede significar que la vacuna heptavalente es poco más que un mecanismo adquirido en nuestra lucha contra esta infección mortal. Todavía falta esclarecer si estas experiencias se repetirán en otros países donde se ha introducido la vacuna, como Reino Unido donde, desde 2006, la vacunación se hace en forma sistemática a todos los niños menores de 2 años. La incidencia de neumococo no sensible a la penicilina alcanzó en 2.000, en Reino Unido el 6,7%; esta tasa ha disminuido desde entonces y en la actualidad permanece estática alrededor del 3%.
Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR) adquirido en la comunidad
La emergencia del SAMR adquirido en la comunidad—una cepa hospitalaria diferente—ha sido encontrada en Australia, Asia, Europa y Norteamérica. Es una causa rara de neumonía y una causa más común de infecciones cutáneas y de tejidos blandos. La mayoría de las cepas produce leucocidina Paton-Valentina, la cual probablemente confiere la capacidad para ocasionar una neumonía necrotizante grave. En la época de la influenza estacional 2.003-2.004, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recibió la denuncia de 15 casos de neumonía como resultado de SAMR adquirido en la comunidad asociado con influenza. La edad media de los pacientes, 4 de los cuales murieron, fue 21 años, y la mayoría de ellos no tenía comorbilidades o factores de riesgo de SAMR. Pocos de estos casos fueron reportados durante los 2 períodos estacionales de influenza siguientes, pero entre diciembre de 2.006 y enero de 2.007 los CDC recibieron el informe de 10 casos de neumonía causada por SAMR adquirido en la comunidad, de Louisina y Georgia; 6 de los pacientes murieron. En esta ocasión, hubo un corto intervalo entre el desarrollo de los síntomas respiratorios y la detección de la enfermedad. Cuatro de los pacientes murieron dentro de los 4 días de comenzados los síntomas lo que indica que más que una aparición de la neumonía después de la infección con influenza, se trató de una infección concomitante. Aunque el SAMR adquirido en la comunidad es raro en Europa, con la excepción de ciertos puntos geográficos, se ha prestado mucha atención al surgimiento de este patógeno, en especial debido a que las tasas de colonización e infección con SAMR adquirido en la comunidad, particularmente las infecciones de los tejidos blandos, parecen estar en aumento.
¿Qué antibióticos se deben usar para el tratamiento de la NAC?
Las guías actuales se refieren a los organismos más comunes causantes de neumonía y de su susceptibilidad a los antibióticos, tanto en la comunidad como en el hospital. Debido a que la confirmación del organismo responsable suele obtenerse con retraso, la elección del tratamiento antibiótico es empírica. Las guías de la BTS para pacientes hospitalizados con NAC no severa indican el uso de amoxicilina y un macrólido para cubrir los organismos “típicos” y “atípicos.” La American Thoracic Society (ATS) recomienda el uso de fluoroquinolonas. Sin embargo, un metaanálisis reciente de trabajos de todo el mundo de pacientes con NAC no severa no halló evidencia para el uso empírico de antibióticos activos contra los patógenos atípicos y solo recomienda el uso de antibióticos beta-lactámicos en la neumonía no severa. Los autores afirman que la incidencia de Legionella pneumonia es inferior al 3%, pero un estudio epidemiológico retrospectivo más reciente indica que la incidencia en Europa es mucho más elevada (9%), avalando la política de la BTS de cubrir organismos atípicos en la NAC no severa tratada en el hospital. La guía de la ATS también propone el agregado de vancomicina o linezolida para el SAMR adquirido en la comunidad.
Las políticas antibióticas locales suelen basarse en la interpretación de las guías nacionales, teniendo en cuenta la prevalencia de los patógenos locales, las tasas de resistencia locales y las incidencias locales de los efectos colaterales, como la infección por Clostridium difficile.
| Guías para el tratamiento empírico inicial de adultos con NAC tratada en la comunidad | |||
| Tratamiento preferencial | Tratamiento alternativo | ||
| British Thoracic Society
Amoxicilina oral |
| ||
| American Thoracic Society Sin comorbilidades: azitromicina, claritromicina o eritromicina Con comorbilidades:Moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina |
Doxiciclina oral
| ||
¿Cuándo se debe comenzar el tratamiento antibiótico?
Parece lógico que los antibióticos se administren lo más pronto posible, según lo recomiendan las guías, pero recientemente ha comenzado a dudarse de si esto reduce la seguridad diagnóstica. La evidencia en favor del comienzo rápido de los antibióticos proviene de una revisión de la base de datos Medicare de EE. UU. de 2.004. Esta revisión mostró que la administración de la primera dosis de antibióticos dentro de las 4 horas de la admisión iba acompañada por la disminución de la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a los 30 días y la duración de la internación en pacientes >65 años. Aunque un estudio de cohorte prospectivo realizado en Estados Unidos también comprobó que el retraso en iniciar el tratamiento antibiótico de más de 4 horas se asoció con mayor mortalidad, también comprobó que dicho retraso se asoció en forma independiente, con alteración del estado mental, ausencia de fiebre e hipoxia y aumento de la edad. Después de ajustar estos factores, la asociación entre el retraso de la primera dosis de antibiótico y la mortalidad no fue mayor de manera estadísticamente significativa. Esto indica que el momento de la primera dosis de antibiótico es más un marcador de las comorbilidades asociadas con los factores de error ligados a una presentación atípica y al mayor riesgo de mortalidad que un contribuyente directo de la evolución. La verificación de pacientes antes y después de la implementación de la recomendación de dar la primera dosis de antibiótico dentro de las 4 horas de la internación en pacientes con NAC comprobó que una cantidad más importante de pacientes con diagnóstico de NAC recibió su primer dosis de antibiótico dentro de las 4 horas de la admisión luego de la implementación. Sin embargo, una gran proporción de esos pacientes no tenían diagnóstico de neumonía a su egreso, indicando que la implementación de la guía hizo que más pacientes estuviesen incorrectamente diagnosticados y recibieran antibióticos en forma inapropiada. Este es el problema que origina los efectos colaterales de los antibióticos y el aumento de las tasas de resistencia. La primitiva recomendación de la BTS fue que, al internar a un paciente con NAC en el hospital, la primera dosis de antibiótico fuese administrada dentro de las 2 horas de la admisión o en forma inmediata por el médico general, en el caso que la enfermedad pusiera en riesgo la vida o se esperara que el inicio del tratamiento estaría retrasado. El consejo de la ATS era que la primera dosis fuese administrada ya en la sala de guardia. Será interesante, dicen los autores, ver si en el futuro las guías de la BTS y la ATS recomiendan tener más certeza diagnóstica antes de iniciar la primera dosis de antibióticos.
Duración del tratamiento antibiótico
Con el aumento de las tasas de resistencia a los antibióticos se está tratando de reducir la duración del tratamiento. La guía de la ATS recomienda un mínimo de 5 días para la NAC no complicada, mientras que la BTS indica al menos 7 días para los pacientes tratados en la comunidad y 10 días para los pacientes con enfermedad grave. Un metaanálisis reciente de trabajos controlados y aleatorizados comparando cursos cortos de antibióticos (<7> 7 días) no halló diferencias significativas entre los 2 enfoques en las neumonías leves a moderadas, sobre la base de la mejoría clínica, la mortalidad, la buena respuesta bacteriológica y los eventos adversos. Por otra parte, un estudio aleatorizado y con control doble ciego de adultos hospitalizados con neumonía leve a moderada comprobó que la suspensión de la amoxicilina después de 3 días en pacientes que habían mejorado mucho no tuvo resultados inferiores a los obtenidos con la continuación del tratamiento durante 8 días. Asimismo, un estudio multicéntrico aleatorizado y controlado holandés comprobó que el pasaje precoz (luego de 3 días) de la vía intravenosa a la oral del tratamiento antibiótico en pacientes con NAC grave fue seguro y redujo los días de internación a 2 días. Aunque estudios recientes indican que el tratamiento corto es tan eficaz como el más prolongado recomendado por las guías actuales, últimamente la decisión de suspender los antibióticos depende del criterio clínico y la respuesta del paciente al tratamiento.
Puntajes de gravedad
Un estudio prospectivo de cohorte ha demostrado que los clínicos sobreestiman el riesgo de muerte en los pacientes con NAC, lo que conduce a una internación hospitalaria innecesaria. Los sistemas de puntaje de gravedad fueron diseñados para estratificar a los pacientes en términos de mortalidad y para ayudar a decidir su hospitalización. Existen grandes diferencias entre los sistemas de puntaje de gravedad recomendados en Europa (CURB-65) y en Estados Unidos (índice de gravedad de la neumonía). La BTS aconseja el uso del puntaje europeo, el cual fue diseñado para identificar a los pacientes con neumonía grave, mientras que el índice de gravedad de la neumonía identifica a pacientes con riesgo bajo. El CURB-65 es una escala sencilla de 6 puntos—un punto para cada uno de los siguientes:
Confusión
Urea >7 mmol/L
Frecuencia respiratoria >30/min
Presión arterial baja, sistólica (≤ 90 mm Hg) o diastólica (≤ 60 mm Hg)
Edad >65 años.
Los pacientes se clasifican en 3 grupos. Los que tienen un puntaje ≥3 están en riesgo de muerte y deben ser tratados como pacientes con neumonía grave. Los que tienen un puntaje de 2 deben ser internados o supervisados en forma ambulatoria y los que tienen puntaje 0 o 1 tienen bajo riesgo de muerte y pueden hacer tratamiento domiciliario.
Este puntaje de gravedad no tiene en cuenta las comorbilidades o la extensión de la neumonía. Aunque el puntaje es fácil de calcular, el puntaje CRB-65 (confusión, frecuencia cardíaca, presión arterial) podría ser más útil en la comunidad porque no es necesario determinar la uremia. En un estudio prospectivo importante, de observación, realizado en Hong Kong, el CRB-65 funcionó tan bien como el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días en pacientes hospitalizados. Un estudio prospectivo multicéntrico de pacientes internados y ambulatorios con NAC también llegó a la conclusión que ambos sistemas de puntajes son igualmente buenos para predecir la muerte. Los estudios futuros deben hacerse solo en la comunidad, donde dicho puntaje de gravedad podría tener un efecto mayor en el manejo de pacientes con NAC.
La Infectious Diseases Society y la ATS confeccionaron una guía por consenso de NAC, y recomiendan el uso del índice de gravedad de la neumonía más que el CURB-65, porque este índice está más validado. Sin embargo, es un índice difícil de calcular porque está basado en más de 20 variables, incluyendo pruebas de laboratorio y radiografías. Los pacientes son asignados a 5 clases de riesgo. Los pacientes de las clases 1 y 2 son definidos de bajo riesgo y potenciales candidatos para el tratamiento ambulatorio. Los pacientes de la clase 3 deben ser hospitalizados durante unos días mientras son tratados en la unidad de observación y los pacientes de los grupos 4 y 5 deben ser tratados en el hospital. El índice se inclina mucho hacia la edad y las comorbilidades y puede subestimar la gravedad de la enfermedad en jóvenes por lo demás sanos. Dos estudios recientes, uno de Australia y otro de Hong Kong, compararon la capacidad del CURB-65 y el índice de gravedad de la neumonía para predecir la gravedad de la NAC y no comprobaron diferencias importantes entre los dos sistemas de puntaje. Sin embargo, un estudio prospectivo de Estados Unidos comprobó que el índice de gravedad de la neumonía tuvo un poder más discriminatorio que el CURB-65 para predecir la mortalidad a los 30 días.
| Información para no especialistas • Manténgase actualizado con la política sobre antibióticos local porque puede cambiar de acuerdo con las variaciones de la susceptibilidad de la enfermedad en la población local. • Considerar la NAC por SAMR durante la estación de la influenza y en los casos de neumonía cavitada bilateral grave. • Los puntajes de gravedad—aunque útiles—no sustituyen el criterio clínico y todos los casos difíciles deben ser derivados para mayor investigación. |
Aunque los dos sistemas de puntos fueron principalmente desarrollados para predecir la mortalidad en pacientes con NAC, investigaciones recientes han buscado otras mediciones como la internación en terapia intensiva. En general, ambos puntajes no funcionan tan bien en la predicción de la necesidad de admisión en una unidad de terapia intensiva, comparado con la predicción de la mortalidad, quizás debido a que la internación en esa sala depende de la disponibilidad local. Una pregunta importante que hasta ahora no ha sido contestada es si la estratificación de los pacientes con NAC según la gravedad de la enfermedad mejora la evolución del paciente.
| Guías para el tratamiento empírico inicial de adultos con NAC tratada en el hospital | |||
| Tratamiento preferencial | Tratamiento alternativo | ||
| British Thoracic Society Neumonía no grave:
Neumonía grave:
|
Moxifloxacina o levofloxacina oral
Levofloxacina iv. + bencilpenicillina | ||
| American Thoracic Society No unidad de terapia intensiva:
Unidad de terapia intensiva:
| Cefotaxima o ceftriaxona oral o iv.
+ eritromicina o claritromicina | ||
| Preguntas aún sin respuesta • ¿Los antibióticos deben iniciarse dentro de las primeras 4 horas de la hospitalización o una vez que se ha confirmado el al diagnóstico?
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♦Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
Referencia
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